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醫療保險

簡介

醫療保險的保障範圍，大多數分為兩大類：

（一） 「住院計劃」

為投保人提供住院費用支出的保障，包括：房租、膳食、一般護理、手術、麻醉師、專科及內科、手術室及深切治療等等。

一般的「醫療保險」就各項費用訂定最高保障金額，又規定每年、每宗傷病的最高保障金額。

至於手術費、麻醉費和手術室費的保障金額，一般會按手術的複雜程度作出定額賠償，或根據不同醫療項目的指定比率作出賠償。

（二）「門診計劃」

「門診計劃」的保障範圍包括註冊醫生或專科醫生的診症及藥物費用、長期藥物治療和化驗等費用。

一般的門診計劃會定出不同醫療保障的最高賠款額及每年最高限額。

投保人也可以向保險公司購買其他醫療保障，例如：牙科或分娩保險計劃。有些保險公司也可以因應投保人的要求，提供中醫、跌打及針灸保障。

以下的項目乃一般「醫療保險」的除外責任，但除外責任所涉及的項目及內容，會視個別保險公司而定。

• 特殊危險情況，例如：輻射、戰爭或危險活動
• 不能接受的承保範圍，例如：非法活動、自我傷害、濫用藥物
• 分娩及有關費用，例如：產科病房、節育手術或受精手術
• 例行檢查，例如：定期身體檢查、注射預防疫苗、牙齒或眼部檢查
• 義肢，包括：假肢、假眼、假牙等，用作義肢的器械或義肢矯形器
• 自願支付的費用，例如：美容治療
• 購買保險前已存在的疾病或先天性畸形或病患
• 政府提供的保健治療
• 特殊治療，例如：精神錯亂病或康復休養
• 不合資格費用，例如：交通費、非認可或實驗性治療

住院現金保障計劃

住院現金保障計劃可減輕投保人不幸染病之經濟負擔。

購買「醫療保險」是否需要申報病歷？

問：我幼年時曾患有哮喘，長大後多年再無復發，假如購買「醫療保險」，是否需要申報這些病歷呢？

答：由於你的確曾經患有哮喘，雖然現在沒有復發，但填報投保申請書時，必須如實地披露病歷，因為投保申請書上有關病歷的題問是：投保人「曾否」患有某種病症。此外，保險公司為確定投保人的舊病在近年有沒有復發，會在投保申請書內詢問投保人於過去五年內曾否患有某種疾病，現在是否仍需繼續接受治療等，投保人也應該據實回答。

問：如果申報，保險公司還會接受我投保嗎？

答：承保與否，完全視保險公司的核保決定，以及病症的性質。一般來說，保險公司的慣例是不會保障任何在投保前已存在的疾病的。

總而言之，投保人在填報投保申請書時，一定要仔細閱讀所有題問，並如實申報。假如故意隱瞞事實，他日索償時便會出現問題，保險也可能會作廢。

各家保險公司會不會承保相同的醫療風險？

問：我的心搏一向有點不正常，有的保險公司在知情下仍接受我投保，現在我打算向另一保險公司多購一份保險，是否需要向此間保險公司申報心臟有問題？

答：投保人不論向哪一家保險公司投保，都必須披露所有病歷紀錄，因為每間保險公司的核保標準各異，需要了解風險所在以便決定承保與否，以及釐定保費及／或承保條款。

假如投保人沒有如實申報其過往健康狀況，等於隱瞞資料及作虛假聲明，保險公司日後有權撤銷該保險。

何謂「等候期」？

問：我上月初向保險公司買了「醫療保險」，月中因為身體不適入院治療，保險公司卻表示因為保險合約仍在「免責期」內，保障仍未生效，究竟什麼叫「免責期」？

答：「醫療保險」保障大多設有「免責期」或「等候期」，保障保險公司不致因為投保人在投保當時已經患有潛伏疾病，而需要支付超出原來核保風險的賠償。

投保人在「免責期」或「等候期」之間所患的疾病或已出現的病徵，皆不在保障範圍之內。不過假如投保人在「免責期」或「等候期」之間因意外受傷而入院，由於不涉及潛伏疾病，所以有關索償不受「等候期」的限制，投保人可以取得保險計劃應有的賠償。

但是必須注意各間保險公司的各類保險的「等候期」長短有別，針對個別疾病的「等候期」由 0 天至 180 天不等。投保人在投保前應該查看清楚合約內列明之條款，如有疑問，應該及時與保險代理或保險公司聯絡。

如何選擇「醫療保險」投保額？

問：我打算購買「醫療保險」，但不知保額多少才合適？

答：「醫療保險」保額多寡，很大程度視投保人選擇的病房級別，以及手術的複習程度而定。根據香港保險業聯會發表的醫療索償數據顯示，截至 2002 年 12 月 31日 ，入住私家病房每宗個案平均費用由 12,000 元至 30,000 元，相差頗大。所以為了確保購備足夠的「醫療保險」，以備不時之需，投保人應該參考自己經常求診的醫生及醫院的收費水平，以客觀實際的收費標準，評估自己應該購買多少保額，才足以應付所需。

問：如果多買一份保險，是否更有保障？

答：投保人應該注意：「醫療保險」的保障項目通常都設有賠償上限，如果不幸患上特別嚴重疾病而牽涉龐大醫療開支，例如因心臟病發入住私家醫院、接受大型手術及深切治療等等專科護理，根據上述調查所得，所需醫療費用可能超過一百萬港元。在此情況下，如果投保人有多於一份「醫療保險」，便可以利用另一份保險索償差額，實報實銷，的確會更有保障。

既有「團體醫療保險」，還需要購買「個人醫療保險」嗎？

問：我一向依賴公司提供的「醫療保障」，但最近有同事入院，結賬時發現需要自掏腰包補貼，令我想到是否需要加買「個人醫療保障」？

答：現在雖然不少公司都會為員工提供「團體醫療保險」，但此類保險的賠償限額可能只足夠應付部分醫療費用，萬一費用超過賠償上限，員工便需要自付差額，因此不少人都會加買「個人醫療保險」。

問：究竟應該購買哪一類保障？

答：由於「團體醫療保險」一般都包括門診費用保障，因此選擇「個人醫療保險」時，你可考慮購買另外兩類保障：住院計劃及住院現金保障，前者主要為投保人提供住院費用支出的保障，如房費、看護、手術等費用；至於住院現金保障就是為投保人在住院期間每日提供一定金額的現金津貼，補貼投保人因醫療需要而非住院不可，以致不能工作而失去的收入。市場上也有保險公司在個人醫療保障計劃中提供門診費用保障，你應該根據自己的需要選擇適當的保障範圍。

購買「醫療保險」是否需要身體檢查？

問：購買「醫療保險」是否需要接受身體檢查？

答：購買「醫療保險」是否需體檢，視各保險公司的要求。但需切記，無論保險公司是否要求體檢，投保人都必須在投保申請書上，披露過往健康狀況，並須簽名確認。

問：體檢費由誰負責？

答：至於體檢費，一般來說，假如準投保人體檢後決定購買保險，保險公司會為其繳付費用作為服務客戶。但如果投保人體檢後決定不購保險，體檢費理應自付。

如何索取「醫療保險」賠償？

問： 除了公司提供的團體醫療保障外，我一向也有購買「個人醫療保險」，不知索償時需要注意甚麼？

答： 不論是團體醫療保障，還是「個人醫療保險」，索償時都需要呈交醫院收費收據正本及填妥賠償申請表，在審核索償申請時，保險公司有權要求投保人在指定期內提供病歷紀錄、醫生報告等文件。在正常情況下，受保人一般可在四星期內得到賠償，如果遲遲仍未收到賠償，投保人便應該主動聯絡代理人或保險公司了解情況。

如果你同時擁有團體及個人醫療保障，一般來說，你應該先向公司「團體保險」索取賠償，假如醫療費用總額高於「團體保險」的賠償上限，再以個人醫療保障索取餘額。受保人應該先透過公司人事部向「團體保險」的承保商索償，並聲明需取回醫院收據。待醫院收據獲得發還後，再向個人醫療保障的承保商索償。提出索償時，同樣呈交醫院的收據及填妥賠償申請表，由於已作出首筆賠償的「團體保險」承保商會於醫院單據上註明已經賠償的金額，故投保人的個人醫療保障只會負責支付醫療費用的差額。